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                                공군엔 기본적인 ISO9000도 없었나?

지난 10월 15일 횡성에서 한국이 자랑하는 블랙이글 항공기 T-50B이 추락했고 그로 인해 아까운 생명들과 돈으로 환산이 안 될 정도로 훌륭하게 길러놓은 조종사와 250억 대의 국고가 손실됐다. 그런데 그 사고의 원인이 정비사에 있었고, 정비사는 수술한 환자의 몸속에 가위를 넣고 꿰매놓은 식의 실수를 저질렀다. 잘못을 저지른 정비사는 상관인 김 모 준위에게 이 잘못을 고백했고, 보고를 받은 김준위는 부하를 잘 못 지휘했다는 것에 대해 책임감을 느끼고 자살했다.  

1990년대에 전 세계는 능률과 효율을 제고하고 신뢰성 있는 품질제품을 생산하는 시스템을 개발하고, ‘어처구니없는 실수’를 근본적으로 차단시키고, 사고를 제로로 줄일 수 있는 ‘예방시스템’인 ISO9000시리즈를 개발-정착시키느라 요란하게 움직였다. 그런데 최첨단 장비, 최고가의 장비를 다루는 공군의 정비분야에는 아직도 ISO9000에 해당하는 최소한의 사고예방 시스템이 없다.  

김모 준위가 부하를 제대로 훈련시키지 못한 것에 자책하여 귀한 목숨을 끊었다는 사실과 가위를 몸속에 넣고 꺼내지 않은 채 봉합할 정도의 실수를 했다는 두 개의 사실은 공군에 ISO시스템이 정착돼 있지 않다는 것을 의미한다. 사람은 누구나 실수를 저지른다. 그 실수를 예방하기 위해서는 병렬(직렬의 반대)시스템이 필요하다. 즉 한 사람의 실수가 다른 사람들에 의해 걸러지도록 시스템을 마련하지 않는 한 이런 실수는 또 발생한다. 지금까지 수많은 공군기들이 추락했다. 그 추락한 원인이 정비에 있는 것은 아니었을까?

   

2012.12.3. 지만원
http://www.systemclub.co.kr/

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